【调查报告附GSM智能预警防范方案】3死、44伤，杭州桐庐野鱼馆“7�21”燃气爆燃事故调查报告披露10大事故原因

2017-12-21 

2017年12月14日浙江省安全生产监督管理局官方网站公布了《杭州市西湖区桐庐野鱼馆“7�21”燃气爆燃事故调查报告》，披露该事故发生的原因，并对相关人员的责任作出认定。

2017 年 7 月 21 日上午 8 时 32 分，位于杭州市西湖区古墩路与灯彩街交界路口南侧的桐庐野鱼馆因液化石油气泄漏发生爆燃事故，共造成 3 人死亡、44 人受伤，直接经济损失 700 余万元。经调查认定，这是一起较大生产安全责任事故。

调查组认为，桐庐野鱼馆实际经营人盛小俊对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，建议移交司法机关，依法追究其法律责任；对包括杭州西湖区一名副区长在内的9名党政干部给予行政警告、行政记过等党纪政纪处分，对另外7名党政干部给予诫勉谈话处理。 

事故原因

直接原因

经专家勘查取证和技术分析，认定造成事故的直接原因是：桐庐野鱼馆内一只连接气化器的 50kg 液化石油气钢瓶瓶阀处于开启状态，在持续高温天气情况下，连接液化石油气灶具与二次减压阀的橡胶软管老化且连接不牢固致软管脱落，使气体持续泄漏，在厨房、气瓶间、备餐间这一联通的相对封闭区域形成爆炸性气体环境，达到爆炸极限后由冰箱压缩机启动时产生电火花点燃而引发爆炸。爆炸产生的冲击波导致醇基燃料储存供应系统、液化石油气储存供应系统物理结构破坏，醇基燃料及现场其他可燃物质发生剧烈燃烧导致临近的一只 50kg 液化石油气钢瓶受高温烘烤而超压爆裂，发生第二次爆炸（物理爆炸），整个餐馆持续大火。

间接原因1 

桐庐野鱼馆未落实安全生产主体责任，经营场所未依法经消防审查合格擅自投入使用；在气瓶储存间堆放醇基液体燃料等易燃易爆物品，存在重大隐患；经营管理者安全意识淡薄，长期向无经营资质的个人购买液化石油气，导致正常情况下应由燃气供应商提供的用户安全用气指导和用气设施安全检查等服务缺失；餐馆使用的部分液化气连接软管的外观和标识均不符合国家标准规范要求且长期未更换；液化气使用安全管理不规范，未建立燃气使用安全管理制度，未组织操作维护人员参加燃气安全知识和操作技能培训。

间接原因2

三墩镇政府未按《安全生产法》《浙江省安全生产条例》等法律法规要求认真落实安全生产属地监管责任，组织指导、跟踪督促镇相关职能部门、社区开展辖区沿街商铺消防安全整治不力。

间接原因3 

三墩镇派出所未按《消防监督检查规定》《浙江省公安派出所消防监督检查实施办法》等规定要求认真履行监督检查职责，日常消防监督工作存在漏洞，在多次检查中均未发现桐庐野鱼馆经营场所未依法经消防审查合格擅自投入使用的问题。

间接原因4

杭州市西湖区城管局未认真履行《杭州市城管委关于进一步加强市区燃气执法工作的意见》等有关职责规定，对燃气监管执法职责认识不够清晰，对辖区餐饮企业燃气使用环节的监督检查不重视，打击查处辖区内燃气非法经营行为不力，日常监管工作存在漏洞。

 间接原因5 

杭州市城管委未认真履行《杭州市燃气管理条例》有关职责规定，对燃气经营、使用和安全管理等活动的监督检查存在漏洞，组织开展全市性燃气执法整治工作不够深入彻底，对下级区（县）开展燃气执法工作督促指导不力。

间接原因6

杭州市西湖区消防大队未认真履行《消防监督检查规定》等有关职责规定，对乡镇派出所、社区以及物业管理等单位履行消防安全职责的业务指导和监督检查不力。

 间接原因7

杭州市西湖区商务局未认真履行餐饮行业安全生产管理职责。经查，杭州市西湖区安委会于 2017 年印发的《西湖区进一步明确安全生产工作职责规定》中明确由区商务局负责做好餐饮业安全生产监督管理工作，但该局对应承担的工作职责重视不够，自文件印发以来，未按照“管行业必须管安全”要求，研究制定具体措施督促、指导辖区餐饮企业开展安全生产工作。

间接原因8

杭州市西湖区安监局未认真履行《安全生产法》有关职责规定，在督促检查、组织协调有关职能部门落实安全生产法定要求方面不够到位。

间接原因9

杭州市西湖区人民政府未认真贯彻落实燃气管理法律法规和上级有关餐饮场所燃气安全工作部署，对区有关部门、乡镇（街道）履行安全监管职责、做好瓶装燃气安全相关工作组织领导、督促检查不力。

预警防范方案